Meningita meningococica la copil: cauze, manifestari clinice si preventie

In primul an de rezidentiat, adica atunci cand esti tanar medic (sau mai putin tanar, pentru ca deh medicina e luuunga) si ai impresia ca le stii pe toate m-am intalnit in garda cu primul caz de purpura fulminans la un sugar de cateva luni. Este bine folosit cuvantul “intalnit”, pentru ca ceea ce s-a intamplat din secunda in care asistenta medicala din camera de garda, impreuna cu parintii au dezbracat copilul si pana cand acesta a fost stabilizat si apoi transferat la spitalul de boli infectioase au trecut sub 60 de minute. In acest timp am fost un executant umil al medicului sef de garda, alaturi de TOTI ceilalti colegi mobilizati pentru o urgenta medicala.

Boala meningococică, în special meningita meningococică, este una dintre cele mai devastatoare infecții la un individ sau intr-o comunitate. Meningita cauzată de Neisseria meningitidis tinde să lovească indivizii tineri, anterior sanatosi si are o evolutie extrem de rapida, de doar cateva ore. Meningita meningocoica conduce la deces in mai putin de 24h de la debutul primelor simptome, in  pana la 10% din cazuri.

N.meningitidis poate provoca atât infecții endemice, cât și infecții epidemice. Infecțiile meningococice sunt endemice în Statele Unite, iar incidența anuală a bolii meningococice invazive variază în cicluri multianuale, cel mai recent vârf al incidenței a avut loc la mijlocul anilor 1990. Între 2005 și 2011, incidența bolii meningococice în Statele Unite a fost de 0,3 cazuri la 100.000 de populații, iar rata bolii este de aproape 10 ori mai mare la copiii cu vârsta sub doi ani decât in populația generală.

Focarele de infecție meningococică din campusurile universitare au atras o atenție considerabilă. Studii retrospective de cohortă au aratat ca studentii care locuiesc in camine au risc mult mai mare de a dezvolta boala din cauza comportamentului la risc: aglomeratie, petreceri in care beau din acelasi pahar, folosesc aceasi vesela sau aceeasi toaleta cu igiena precara, contact apropiat, fumatul impreuna (“posta”).

Grupele la risc pentru a dezvolta boala sunt:

• copiii mici cu varsta sub 5 ani, cu incidenta maxima sub 2 ani
• adolescentii si tinerii cu varste intre 11 si 23 ani,
• persoanele imunocompromise (cei cu boli cronice etc),
• medicii,
• militarii,
• cei care calatoresc, mai ales cei care merg in pelerinaje, in grupuri mari sau in zone insalubre.

Neisseria meningitidis este principala cauză a meningitei bacteriene la copii și adulți tineri din Statele Unite, cu o rată globală a mortalității de 13% și este a doua cauză cea mai frecventă de meningită bacteriană dobândită în comunitate.

Manifestările clinice ale bolii meningococice pot fi destul de variate, de la febră tranzitorie până la boala fulminantă, decesul urmând în câteva ore de la debutul simptomelor clinice.

Prezentarea inițială tipică a meningitei cauzată de N. meningitidis constă în apariția bruscă a febrei, vărsăturilor insotite de greata, cefaleea (durerea de cap), scăderea capacității de concentrare și mialgii importante (mai serioase decat in gripa) la un pacient anterior sănătos.

Într-un studiu prospectiv observațional, triada clasică a meningitei cu febră, rigiditatea cefei și alterarea stării mentale a fost prezentă la doar 27% dintre pacientii cu meningită meningococică.

Când s-a adăugat erupție cutanată, 89% dintre pacienți prezentau cel puțin două dintre aceste patru semne si devine evident usor de diagnosticat.

De multe ori semnele initiale sunt foarte vagi si extrem de nespecifice: durere in gat si mialgii (dureri musculare), frecvent primul diagnostic stabilit fiind de faringita. Frapeaza insa diferenta intre starea generala proasta si cat de putine semne clinice are pacientul, de multe ori adolescentul relateaza ca niciodata in viata nu s-a mai simtit atat de rau. Stabilirea diagnosticului este dificila de la inceput, semnele clinice sunt putine, cazurile in viata unui medic sunt rare, dar extrem de grave, de obicei perioada de aparitie a bolii coincide cu sezonul gripal si poate fi confundata cu infectia virala gripala.

Primele semne clinice care duc cu gandul la septicemie/sepsis si la o boala grava sunt:

• Durerile membrelor inferioare (pana la 63% din cazuri si evident imposibil de evaluat la sugari)
• Maini si picioare reci (intre 35 si 47% din cazuri)
• Culoarea anormala a tegumentelor (paloare intensa sau eruptie cutanata sub forma de petesii)

Majoritatea copiilor au prezentat unul dintre cele trei semne ale sepsisului de mai sus in primele 8 ore de la debutul bolii.

La examenul clinic se observa :

• transpiratii abundente,
• tensiunea arteriala scazuta
• pulsul extrem de alert,
• eruptii cutanate de tip petesii de 1-2 mm care apar preponderent pe trunchi si membrele inferioare (de aceea pacientul trebuie dezbracat complet la orice examen clinic).

Peste 50% dintre pacienti au petesii la prezentare care se pot uni si forma echimoz(vanatai) mai mari. Asa a fost si cazul pacientului de la camera de garda din primul meu an de rezidentiat. Imi amintesc panica asistentei (ea a fost prima care a observat in cadrul triajului petesiile), graba cu care a anuntat medicul sef de garda, asa cum nu am putut uita nicio secunda eruptia tipica. In cateva ore, de multe ori din pacate chiar deja spitalizat pacientul, se poate instala starea de soc, copilul fiind slab responsiv, cu extremitati cianotice (vinete), cu acidoza si hipoxemie (putin oxigen in sange).

Purpura fulminans este o complicație severă a bolii meningococice care apare la aproximativ 15-25% dintre cei cu meningococcemie. Se caracterizează prin

• apariția acută a hemoragiei cutanate
• necroza datorită trombozei vasculare și a coagulopatiei intravasculare diseminate.

Supravietuitorii acestei boli devastatoare au de multe ori sechele pentru intreaga viata: afectare neurologica, surditate, uneori salvarea vietii se intampla dupa amputare de membre, vasculite, pericardite, deteriorare a functiei renale

Ce putem face pentru a evita imbolnavirea?

In 2007 (cand am inceput rezidentiatul) in Romania se puteau aplica putine in preventia bolii meningococice. Alaturi de alte cateva boli cu evolutie fatala pe care le cunoscusem intempestiv ca medic rezident de anul intai, ramansesem cu impresia ca trebuie sa ai noroc si sa nu ti se intample.

Din pacate Neisseria meningitidis se transmite cu mare usurinta in comunitati, exista suficienti purtatori sanatosi ai bacteriei in nazofaringe (mai putin important este transportul in saliva).

Din fericire in acest moment exista multe surse de informare (de exemplu aici: www.meningita.ro ), multi colegi medici de familie sau pediatri care va pot indruma, iar in prezent exista si in Romania posibilitatea preventiei prin vaccinare. Neisseria meningitidis are mai multe serogrupuri, cele circulante si mai virulente, inclusiv in tara noastra fiind B, A, C, W si Y. Pentru o protectie completa sunt necesare doua vaccinuri: vaccinul impotriva serogrupului de tip B (considerat a fi cel mai intalnit in Romania) si vaccin impotriva serogrupurilor ACWY foarte intalnite in Europa de Vest, Grecia sau USA dar și în România

Vaccinarea impotriva unei boli atat de grave poate duce la evitarea unor tragedii nedorite. Patologie extrem de serioasa, cu evolutie fulminanta, in care in sub 20 ore de la primul semn de boala majoritatea celor afectati ajung la spital, este astazi prevenibila prin vaccinare. #atatdeusor.