Controverse in alergiile alimentare (alergia la proteina laptelui de vaca)- ESPGHAN 2016

Prezentarea profesorului Christophe Dupont, seful serviciului de neonatologie din Hôpital Saint Vincent de Paul din Paris (care se autodescrie ca fiind “particulièrement intéressé par l’allergie alimentaire chez l’enfat”) a fost de un interes deosebit si a pus pe tapet cateva probleme practice cu care ne confruntam in managementul alergiilor alimentare la copii.

Ce stim sigur?

1. Exista un ghid pentru DIAGNOSTIC si TRATAMENT (atentie si diagnostic si tratament) publicat de ESPGHAN in 2012 si scris cum va spuneam si aici de o doamna profesor careia ii savurezi cuvintele Sibylle Koletzko de la Universitatea din Munchen, se cheama simplu “Diagnostic Approach and Management of Cow’s-Milk Protein Allergy in Infants and Children: ESPGHAN GI Committee Practical Guidelines” si se gaseste in format pdf la adresa din link. Trebuie doar CITIT si APLICAT.
2. In Acta Pediatrics a fost publicat si agreat un instrument extrem de util pentru diagnosticul alergiei la proteina laptelui de vaca folosind un scor: ” the cow’s milk related symptom score CoMiss” pe care il puteti gasi pe site-ul institutului Nestle la aceasta adresa si APLICA.

Cateva lamuriri referitoare la sintaxa si denumiri:

• alergia alimentara NU este o intoleranta alimentara
• daca ai o problema cu un aliment se cheama ca ai o hipersensibilitate care poate fi alergie alimentara (reactie IMUNOLOGICA)  sau intoleranta alimentara (hipersensibilitate non-alergica)
• daca vorbim despre alergia alimentara aceasta poate fi: mediata Ig E sau non mediata Ig E
• daca vorbim despre intoleranta alimentara ne referim la intolerante enzimatice, farmacologice (ex: intoleranta la lactoza) etc
• in plus fata de ceea ce stim cu totii intre cele doua entitati apare considerata si boala eozinofilica

Manifestarile clinice sunt extrem de diferite si depind de alergen/de alimentul incriminat astfel:

• cand este vorba despre alergia la lapte, ou, grau, soia exista alergie mediata Ig E dar si alergie non mediata Ig E
• daca este vorba de alune, nuca de cocos, kiwi exista doar alergie mediata Ig E

De exemplu daca:

• exista o problema alimentara legata de alune, sigur este vorba de o alergie mediata Ig E
• exista o problema alimentara legata de lapte poate fi alergie mediata Ig E, non mediata Ig E sau boala eozinofilica
• exista o problema alimentara legata de grau este si mai complicat: alergie mediata Ig E, non mediata Ig E, esofagita eozinofilica, boala celiaca si o entitate noua si putin descrisa, care predispune la confuzii pentru moment : NCGH (non celiac gluten hipersensibilitate). Atentie la diferenta dintre cele doua entitatie, alergie la grau si boala celiaca: in alergia la grau se elimina din alimentatie graul, iar in boala celiaca nu doar graul, ci glutenul care este continut si in orz, secara, NU SI OVAZ.

La ce ne asteptam clinic de la un copil cu alergii mediate Ig E:

• anafilaxie (reactii alergice repetate)
• angioedeme, urticarie
• dureri abdominale, varsaturi, diaree
• rinite, astm
• teste cutanate pozitive (pediatrii sunt incurajati sa le efectueze)
• Ig E specifice crescute

Sunt numeroase studii care demonstreaza in ultimii ani ca valoarea/cut off de la care se considera Ig E pozitiv DIFERA cu varsta si ar trebui standardizat si in Romania astfel incat chiar si la varste foarte mici sa poata fi diagnosticate alergiile mediate Ig E.

Alergiile non-mediate Ig E dau clinic doua tipuri de manifestari:

1. enteropatie non Ig E : diaree (in 80% cazuri steatoree), curba ponderala proasta, pot fi implicate laptele, cerealele, oul sau pestele, apar la copii 0-24 luni, se rezolva dupa excluderea alimentelor in 2-3 ani
2. sindromul enterocolita indusa de proteine: sugari mai mici de 8-12 luni, cu simptomatologie cronica legata de lapte (agitatie, plans, anemie, curba ponderala proasta, distensie abdominala), varsaturi post-prandiale, care se rezolva o parte pana la implinirea varstei de 1an si marea majoritate dupa varsta de 3 ani

Cum stabilim diagnosticul in ambele cazuri:

• teste cutanate mereu negative/ skin prick test 
• Ig E specifice crescute in 1/3 din cazuri doar
• atopy patch test: de adus dovezi noi privind utilitatea, pentru moment unii profesori il considera extrem de util, altii doresc sa astepte date suplimentare

La ce ne asteptam clinic de la un copil cu esofagita eozinifilica:

• nu trebuie trecut pe langa diagnostic: un copil cu curba ponderala foarte proasta si reflux care pare intractabil TREBUIE sa efectueaze endoscopie digestiva superioara pentru diagnostic
• sunt doua metode alternative de tratament: steroizi inhalatori sau eliminarea din dieta a 6 mari cunoscuti potentiali alergeni: grau, lapte, soia, nuci, oua, fructe de mare.
• testarea pentru alergii alimentare Ig E mediate concomitente este obligatorie
• teste cutanate mai mereu negative/ skin prick test 
• Ig E specifice mai mereu crescute 
• atopy patch test mai mereu pozitiv

Pentru diagnosticul alergiilor non Ig E mediate NU SE FOLOSESC testele de tip Ig G, pe toata perioada congresului am auzit referitor la aceste teste doar cuvinte de genul “non reliable/nu sunt de incredere”, iar ghidul de diagnostic din 2012 spune foarte clar: “Determination of IgG antibodies or IgG subclass antibodies against CMP has no role in diagnosing CMPA  and therefore is not recommended”, asadar determinarea anticorpilor de tip Ig G NU are nici un rol in diagnosticarea alergiei la proteina din laptele de vaca si astfel NU SUNT RECOMANDATE! Ce este oare celebrul test Imupro oare?………………………….citez :” daca prin acest test se identifică niveluri crescute de anticorpi IgG, atunci trebuie să se efectueze testarea individuală complexă a celor 271 de produse alimentare folosind testul ImuPro 300. Numai astfel veți putea ulterior să vă schimbați dieta într-un mod individual și selectiv……” no comment.

Alte tipuri de teste cum sunt cele care masoara activitatea histaminei, de stimulare a limfocitelor ( cumva chiar alt celebru test TTL/testul de transformare limfoblastica???) sau de eliberare a diversilor mediatori nu sunt RECOMANDATE a fi folosite in practica, ci doar in cercetare. Calprotectina fecala NU exista nici macar in contraindicatii, nici vorba de indicatie diagnostica in alergia la proteina laptelui de vaca.

Concluzia ramane sa o scrie…proba timpului. Eu insami candva mi-am testat propriul copil cu un test de tip Ig G4 si ma bucur ca am avut de atunci taria sa inteleg ca e eroare. Succes in lupta cu alergiile alimentare!

S-ar putea sa te intereseze si:

Despre ameoba care manâncă din creier sau "brain eating amoeba"

Probabil nu ati auzit niciodata de Naegleria fowleri. "Amoeba care mananca din creier/ brain eating amoeba" [citeste mai mult]

Constipatia la copii- intre economia la hartie igienica si boala serioasa

Cand am scris articolul despre constipatie imi amintesc incantarea, fericirea, parca descoperisem eu ribozomii. In [citeste mai mult]

Hepatita de origine necunoscuta la copii (aprilie 2022)- ce stim astazi

Recunosc faptul ca am citit raportul celor din UK chiar in ziua publicarii asteptand imbarcarea [citeste mai mult]