Infectia cu Helicobacter pylori la copil (ESPGHAN 2016)

Daca m-a impresionat cineva mai mult la ESPGHAN 2016 au fost doua doamne profesor, pe langa care as vrea sa fiu zilnic o musca mica, foarte mica, cea mai mica. Una dintre ele este profesor Sibylle Koletzko, profesor la Universitatea din Munchen, Germania pe care ai putea-o audia la infinit si tot nu te-ai plictisi. Referitor la infectia cu Helicobacter pylori doamna profesor coordoneza grupurile de lucru ESPGHAN care se ocupa de redactarea ghidurilor de diagnostic si tratament, iar prezentarea de la Atena va fi publicata spre a fi aplicata din 2017, deci tot ceea ce voi transmite aici sunt recomandari unele cunoscute probabil din ghidul de acum 5 ani, dar cu siguranta toate sunt actualizate 2016.

1. Medicii trebuie sa caute cauza durerii abdominale nu si daca pacientul clinic sanatos are sau nu H. pylori.˝Test and treat˝ este o recomandare care NU se mai foloseste!

2. In principiu nu se vor face teste invazive, daca nu se doreste ulterior sa se trateze. Pare simplu dar in practica nu este tocmai asa. Daca descoperirea H. pylori se face intamplator apare intrebarea ce trebuie facut? De exemplu 70% dintre cei cu boala celiaca au co-infectie cu H. pylori. Nu se va testa fara o discutie prealabila cu parintii si inainte de cultura (obtinuta prin biopsie) pentru detectarea susceptibilitatii germenului la antibiotice. Se va tine cont de numeroase aspecte, de exemplu la un copil cu boala Chron sau RCUH la care descoperirea se face intamplator, este probabil mai bine sa tratezi infectia, decat sa o lasi nevindecata.

Ca in orice situatie exista pareri pro sau contra tratamentului, trebuie discutat despre impactul acestuia asupra microbiomului (flora intestinala), despre ce este de facut daca tratamentul esueaza (reluarea lui?), dar si despre posibilele complicatii ale bolii la copil ( mai rare, dar nu absente) ulcerul sau cancerul gastric.

3. Daca la endoscopia digestiva superioara se vizualizeaza leziuni tipice de ulcer OBLIGATORIU se va obtine biopsie pentru testarea prezentei H. pylori, se stie ca recurenta ulcerului este foarte mare daca exista si infectia cu Helicobacter.

4. Copiii cu dureri bdominale functionale NU au indicatie de testare pentru H. pylori. Facand teste neinvazive (anticorpii din sange sau antigenul din fecale) se poate accentua anxietatea pacientului in cazul unui rezultat pozitiv, a carui valoare trebuie obligatoriu confirmat prin endoscopie cu biopsie.

5. Copiii cu anemie feripiva NU trebuie INITIAL testati pentru prezenta H. pylori, dar daca s-au eliminat toate cauzele putem considera necesara testarea.

6. In purpura trombocitopenica idioapatica toti pacientii VOR fi testati pentru prezenta microbului.

7. In cazul copiilor cu statura mica NU se recomanda testarea de rutina

8. Se va face testare pentru H. pylori doar la cel putin 2 saptamani dupa sistarea tratamentului cu inhibitor de pompa de protoni (de obicei produsul ales este Nexium) si 4 saptamani dupa tratament antibiotic.

9. Diagnosticul pozitiv nu se face pe un singur test pozitiv cu exceptia culturii din biopsie care este 100% specifica. Sunt recomandate minim 6 biopsii pentru a fi examinate de histo-patolog (2 din antru, 2 din corpul stomacului si 2 pentru culturi)

10. ESPGHAN este TOTAL impotriva testelor care masoara Ac Ig G sau IG A impotriva H. pylori fie ele recoltate din ser, sange, urina sau saliva!

11. La primul tratament este obligatorie testarea sensibilitatii la antibiotic (antibiograma dupa cultura), pentru e avita esecul tratamentului.

12. Este de recomandat ca raspunsul germenului la antibiotice sa fie evaluat in comunitatea respectiva si

13. Este de dorit o implicare activa a medicului specialist pentru a constientiza familia copilului cat este de importanta aderarea la tratament, realizarea corecta si completa a acestuia. De obicei tratamentul dureaza 14 zile, evaluarea succesului terapeutic facandu-se fie prin testul ureei exhalate sau prin determinarea antigenului de Helicobacter pylori in fecale (unica situatie in care se foloseste conform recomandarilor ESPGHAN)!

Tratamentul infectiei cu Helicobacter pylori are ca scop eradicarea infectiei, dar ca si orizont de asteptare eradicarea in 90% din situatii este un procent mai realist dupa primul tratament. Clasele de medicamente folosite sunt:

antibioticele : amoxilicina, claritromicina, de rezerva tetraciclina, metronidazol
in unele tari si sarurile de bismut *
inhibitorii de pompa de protoni
antibiotice de rezerva: levofloxacina, rifampicina, furazolidon

Se pot realiza combinatii sub forma de tripla terapie (amoxi+ claritro+ inhibitori) sau cvadrupla terapie (cu inca un antibiotic sau cu bismut) toate avand sanse mari de eradicare a infectiei. Noutatea lui 2016 sunt dozele mult mai mari: s-a ajuns la concluzia ca antibioticele actioneaza la pH peste 6 si pentru a obtine aceasta bazicitate in stomac este nevoie de doze mult mai mari de inhibitori de pompa de protoni decat recomandate anterior in ghiduri (de la 1 mg/kgc/zi la 1,5-2 mg/kgc/zi), dar si antibioticele folosite necesita doze mai mari (claritromicina de la 15-20 mg/kgc/zi la 20-25 mg/kgc/zi).

Sper ca acest mini-ghid sintetizat de mine sa fie de ajutor atat pentru medici, cat si pentru parinti, necesitatea testarii infectiei cu H. pylori sa fie inteleasa a fi necesara doar in anumite cazuri selectate, si nu de rutina cum se practica acum, iar testele din sange si chiar din fecale sa intre in derizoriu, asa cum sunt foarte clar enuntate recomandarile in ghid.